Navn *
CPR-nummer *
Er barnet medlem af Sygesikring Danmark? * -- Ja Nej
Mobilnummer *
Mailadresse *
Forældres fornavne *
Hvordan fandt du/I klinikken/hvem kan vi sige tak til?
Hvem er dit barns sundhedsplejerske og hvorhenne? *
Hvorfor ønsker I jeres barn undersøgt? *
Hvornår startede ovenstående (debut)? *
Hvordan påvirker symptomerne hverdagen? *
Hvis ja, hvor længe? Og fra hvornår er der evt. givet modermælkserstatning? *
Hvornår var fødslen i forhold til termin? Hvis før termin hvorfor? *
Var der andre udfordringer under graviditeten, beskriv? *
Hvor lang tid varede fødslen efter vandet gik? Hvor lang tid varede pressefasen? *
Ved gråd, hvad er varigheden per døgn? Og hvornår på døgnet?
Hvor tit er der bøvs/gylp per døgn? *
Afføring, hvor mange gange pr døgn? Hvordan er konsistensen? *
Hvordan sover dit barn (uroligt/vågner tit/osv.) dag og nat? *
Hvilke aktiviteter kan dit barn lide at lave (inde/ude, alene/med andre)? *
Er der nogle aktiviteter (amning, bevægelse, sprogligt andet, hvor dit barn bliver frusteret? *
Trivsel: Opleves der udfordringer ved barnets trivsel i pasning/ institutioner? (Uddyb gerne hvilke) *
Hvor lang tid bruges der cirka foran en skærm pr dag? *
Har dit barn været udsat for nogen mindre eller væsentlige fald/skader/uheld (f.eks. slået hovedet, fald på trampolin, fra trapper/møbler, cykel, besvimelser, hjernerystelser etc.)? *
Har dit barn været hos andre behandlere? Hvilke? eller andre undersøgelse læge, hospital etc? *
Har dit barn fået nogle operationer? *
Får dit barn noget medicin? *
Hvad er dine/jeres bekymringer/overvejelser omkring dit/jeres barns gener nu og i fremtiden? *
some-randome-random
