Navn *
CPR-nummer *
Mobilnummer *
Mailadresse *
Forældres fornavne *
Hvordan fandt du/I klinikken/hvem kan vi sige tak til?
Hvorfor ønsker I jeres barn undersøgt? *
Hvornår startede ovenstående? *
Har dit barn været ved kiropraktor før? Ja / Nej, hvor og hvornår? *
Hvordan påvirker symptomerne dit barn i hverdagen? *
Har dit barn været til anden behandling? Hvis ja, Nævn hvilke undersøgelser, hvornår og hvorhen . *
Har dit barn haft en favoritside at dreje hovedet til som spæd (hvilken side)? *
Andre problemer? Uddyb evt. hvad der er krydset af i ovenstående
Blev der brugt hjælpemidler (sugekop, tang, ve-stimulerende, epiduralblokade, medicin, andet hjælpemiddel), beskriv gerne)?
Hvis ja, hvor længe? Og fra hvornår er der evt. givet modermælkserstatning?
Kost: beskriv barnets udfordringer ift. kost og spisevaner, herunder evt. fødevarerallergier
Fordøjelse: Hvor ofte kommer dit barn af med afføring? Hvordan er konsistensen? *
Hvilke aktiviteter kan dit barn lide at lave (inde/ude, alene/med andre)? *
Hvilke aktiviteter kan dit barn ikke lide (inde/ude, alene/med andre feks tøj på, kram, nussen/aen, tumlet etc)? *
Trivsel: Opleves der udfordringer ved barnets trivsel i pasning/ institutioner/skole? (Uddyb gerne hvilke) *
Har dit barn været udsat for nogen mindre eller væsentlige fald/skader/uheld (f.eks. fald på trampolin, cykel, ski, besvimelser, hjernerystelser etc.)? *
Hvordan sover dit barn? (dyb og sammenhængende eller uroligt og med opvågen) *
Hvor gammel var dit barn da han/hun begyndte at ligge på maven? og løfte hovedet? *
Hvor gammel var dit barn da han/hun begyndte at kunne trille? *
Hvor gammel var dit barn da han/hun begyndte at sidde selv? *
Hvor gammel var dit barn da han/hun begyndte at kravle? *
Hvor gammel var dit barn da han/hun begyndte at gå? *
Opleves der problemer med kropsholdning og koordinering af arme og ben? *
Trives dit barn i vuggestue/børnehave/skole? *
Hvor lang tid bruges der cirka foran en skærm pr dag? *
Har dit barn fået foretaget nogle større/mindre operationer?
Får dit barn noget medicin? hvilken og for hvad? *
Har der været/er der nogle sygdomme/indlæggelser? *
Hvad er dine/jeres bekymringer/overvejelser omkring dit/jeres barns gener nu og i fremtiden? *
some-randome-random
